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经典总结:眼科病历书写重点汇总

来源:admin  浏览量:  发布时间:2019-05-29 09:42:28

引言
眼科的全称是“眼病专科”,是研究发生在视觉系统,包括眼球及与其相关联的组织有关疾病的学科。因其涉及较多复杂检验、检查及手术术式多样等情况,眼科作为专科的病案首页填写成为病案工作的重难点内容,其入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求基本相同。本文整理了眼科病历书写的重点内容,以供参考。

01 入院记录专科特点  

(一) 现病史:

(1) 视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。

(2) 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

(3) 有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。

(5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、 非金属性、植物性、胶带等),致伤物是锐性还是钝性,致伤物的速度、距离、受伤环境。

(6)患眼疾后是否得到诊治,如已诊治,用药情况如何,疗效如何。

(7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。如:患者因白内障住院,同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年,现注射胰岛素、口服降压药治疗,这些全身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。

(二) 过去眼病史。

(三) 家族史。


着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史,小儿生长发育史。

(四) 月经史及婚育史。

 对于女性患者一定要仔细询问月经史,部分患者由于羞愧或知识不足,不会告知医生其怀孕的事实,从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施(如致畸药物、检查)。

(五) 专科检查:

(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

(2)眼睑:有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。

(3)泪器:有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

(4)结膜:睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

(5)巩膜:颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

(6)角膜:形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮,实质层情况, 如有溃疡应记录溃疡大小,表面光滑度,凹陷度等。

(7)前房:中央前房深度,周边前房深度,有无房水混浊、积脓、积血。

(8)虹膜:颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

(9)瞳孔:大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

(10) 晶体:有或无、位置、透明或混浊情况,色素沉着,人工晶体位置及 晶体后囊情况。

(11)玻璃体:有无混浊,积血、玻璃体后脱离。

(12)眼球眼肌:有无突出、陷没、眼位、震颤,运动障碍,如为斜视,记 录手电光下斜视度,眼球运动情况,注视性质。

(13)眼压:指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。

(14)眼底:须绘图说明。视乳头大小,边界,颜色,动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出,视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

(15)屈光:屈光性质及度数。


02 尽量采用规范中文术语  

病历的使用者除了眼科医生外,还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写,必会影响病历的可读性。此外,某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,容易造成混淆。因此,一般情况下应尽量使用中文。

大部分术语已有通用的中文名称,不要书写英文缩写,如:NLP(无光感)、PACG(原发性闭角型青光眼)、POCG(原发性开角型青光眼)、AMD(年龄相关性黄斑变性)、CME(黄斑囊样水肿)、CRVO(视网膜中央静脉阻塞)、ATD(水液缺乏性干眼)、GMD(睑板腺功能障碍)等。

病历书写应采用规范的中文,以下情况除外:

1.某些无正式中文译名的诊断应当使用外文,如:A. Vogt-小柳原田综合征 B. Behcet病 C. Fuchs综合征 D. Coats病  E. Steven-Johnson综合征 F. Sj ögren综合征 G. Wagner玻璃体视网膜变性 H. Marfan综合征  

2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文,如:A. KP(角膜后沉积物) B. Weiss环 C. K-F环 D. Vogt条纹 E. Vossius环 F. AC/A比率 G. C/D(杯盘比) H. Shirmer试验 I. Schiotz眼压计 J. Goldmann压平式眼压计  

3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写,如:

A. CT(电子计算机断层扫描) 

B. OCT(光相干断层成像) 

C. MRI(磁共振成像) 

D. UBM(超生活体显微镜) 


手术名称不能用英文和中英文混写

如(括弧中为正确的中文写法):

A. phaco+IOL植入术(白内障超声乳化术+人工晶状体植入术) 

B. PPV(经平坦部玻璃体切除术) 

C. PKP(穿透性角膜移植术)  

D. PTK(准分子激光的治疗性角膜切削术) 


应避免使用一些不规范的口头用语

如:超乳(超声乳化)、网脱(视网膜脱离)、外伤障(外伤性白内障)、后发障(后发性白内障)等。


一些术语应准确

如:并发性白内障(无继发性白内障)、继发性青光眼(无并发性青光眼)。高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白内障,而糖尿病导致的白内障只能诊断为糖尿病性白内障(1型糖尿病,真性)或老年性白内障(2型白内障)。只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断“眼球破裂伤”,锐器导致的只能诊断为“穿通伤”。


一些翻译应统一

如:眼压(不使用“眼内压”)、晶状体(不使用“晶体”)。



04  签字须具备完全民事行为能力  


年龄不满18周岁的患者,应视为无完全民事行为能力,应有其法定代理人的签字。



05 诊断(diagnosis)应具特异性

诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后,对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。

诊断的内容:

(1)病因诊断,

(2)病理解剖诊断,

(3)病理生理诊断,

(4)疾病的分型和分期,

(5)并发症的诊断,

(6)伴发疾病的诊断。

1、诊断应力求特异性。力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。

在可能的情况下,应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊断“糖尿病”,应进一步区分是1型、2型或其他分型。“原发性闭角性青光眼”应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是“视网膜坏死综合征”,则应避免使用“后葡萄膜炎”这样的诊断,能明确是“新生血管性青光眼”,则应避免使用“继发性青光眼”等。

2、诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析而得出的,其反应了临床医生的思维过程和认知水平。

罗列一堆症状和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断,如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低”、“VEP异常”、“心电图示心肌缺血”等;将“视网膜中央静脉阻塞”诊断为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错误在病历中仍然大量存在。

例如:
患者XX,男,12岁,右眼角膜白斑、虹膜前粘连,无眼部外伤史,根据病史、症状和检查结果,可得出“角膜软化症”的诊断,而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘连”或“粘连性角膜白斑”这样的体征代替诊断。

3、有些疾病一时难以明确诊断,临床上常常用主要症状、体征、实验室检查、辅助检查的原因待诊作为临时诊断,对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价,提出一些诊断的可能性,按可能性大小排列,反应诊断的倾向性。

例如:
患者XX,男,65岁,突发左眼视物不见1天,检查发现玻璃体积血,既往无高血压、糖尿病等病史,对侧眼检查无异常发现。

可诊断玻璃体积血待诊:①玻璃体后脱离;②视网膜裂孔。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗,并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性,仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。




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