当前位置:首页 >> 新闻动态
推荐产品 Recommend products
联系我们 Contact us

咨询热线:
027-87876233

邮箱:dldata@dldata.cn

武汉雕龙数据科技有限公司

地址:武汉市洪山区珞瑜路吴家湾湖北信息产业科技大厦5楼东

新闻动态

经典总结:骨科病案书写规范

来源:admin  浏览量:  发布时间:2019-05-20 10:49:51

骨科是各大医院最常见的科室之一,在医院医疗工作产出中占有重要权重。伴随DRGs的不断推进,病案数据质量显得尤为重要,但在不少医院病案质量督查中,病历材料记录不完整、书写不规范仍是普遍存在的情况。本文就骨科病历书写规范进行探讨,以供大家学习参考!

01概述

定义:

病历,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。

病历的重要性:
病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;
涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;
可作为健康保健档案和医疗保险依据;
可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。


病历书写的种类:

1.住院期间的病历

包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

2.门诊病历(包括急诊病历)


02病历书写的基本要求


严肃认真、客观如实
系统完整、条理清楚
语言规范、描述准确
字迹清晰、切记涂改

03完整病历的格式

(一):住院病历

1.一般资料

姓名、性别
年龄、婚姻
民族、职业
籍贯、住址
入院时间、记录日期
病史叙述者 、可靠程度

2.病史
包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。
         
3.全身体格检查
包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。

4.影像学检查、实验室及其他检查
X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。
三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。

5.诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合

6.鉴别诊断
临床上,疾病千变万化,症状表现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。

7.初步诊断

8.诊疗计划
例如:
股骨颈骨折中西医结合诊疗方案:

(1)骨科常规护理,防褥护理

(2)完善入院各项检查

  (血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)

(3)治疗:

无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引6~8周,保持患肢外展中立位。

内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,3~7  日后行手术治疗。

(4)手术方法 
①年龄较轻或基底骨折者,常用3枚加压空心螺纹钉固定
②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术

(5)骨折三期辩证用药:
初期    1~2周  
治法:活血化瘀、理气止痛
方药:活血止痛汤,新伤续断汤,七厘散,云南白药,五灵丹等。

中期     3~6周  
治法:接骨续筋,和营通络。
方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。

后期     7周以后 
治法:宜补气养血,补益肝肾。
方药:壮筋养血汤,六味地黄汤,八珍汤,健步虎潜丸,归脾丸等.

(二):门诊病历

入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要

病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过

会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见

转科记录
病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书写转科记录

出院记

死亡记录


05骨科病历需特殊记录的要点—病史方面

1.起病 

起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

2.外伤史 
受伤时间、原因、场所及详细经过;
受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。
交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
战伤,应了解当时情况及致伤武器。

3.症状 
如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史
如:外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史 

如:职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史 
如:家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

06骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面

视诊 
患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。

触诊 
检查压痛部位、程度、范围。
患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。
有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

叩诊 
有无纵轴叩击痛(传导痛)。

听诊 
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

07骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查

测量

1.测量肢体长度 
如:上肢长度、下肢长度

2.测量肢体周径 
选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;
测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比;
肢体轴线测量
关节活动度测量
神经系统检查 (排查周围神经损伤)

(1)颈部检查

例如:

颈椎活动的检查

分离试验

颈椎间孔挤压试验

臂丛神经牵拉试验


(2)腰背部检查
例如:
直腿抬高试验
拾物试验
仰卧挺腹试验
背伸试验

(3)肩关节检查
例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。

(4)肘关节检查
例如:腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角与Hueter线

(5)腕和手部

例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。

(6)骨盆检查
例如:
骨盆挤压试验
骨盆分离试验
骨盆纵向挤压试验
屈膝屈髋试验
髋外展外旋试验
梨状肌紧张试验

(7)髋关节检查
例如:
髋关节屈曲挛缩试验
髋关节过伸试验
“望远镜”试验
蛙式试验
下肢短缩试验

(8)膝关节检查
例如:
回旋挤压试验
挤压研磨试验
抽屉试验
侧方挤压试验
浮髌试验

(9)踝关节检查
例如:
踝关节背伸试验
伸踝试验

08骨科病历需特殊记录的要点—手术

1.术 前 小 结    

内容包括:
(1) 术前诊断及 断依据主要病史、检查 
(2) 手术适应症 , 指征 
(3)术前准备情况:病人的准备 、手术组医师和特殊器械的准备
(4)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计 
(5)麻醉的选择 
(6)对术中、术后可能出现的问题及防治措施 。

2.术 前 讨论
要求:
(1)经治医生首先报告患者主要病史、体 检、化验及特殊检查的重要发现,诊断依据,手术适应症 ,手术方案,手术中可能发生的问题 , 提出预防和应采取的 措施。
(2)上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。
(3)记录家属对手术的态度。
(4)所有发言者,其姓名前空两个字,发言内容接姓名之后空一个字书写,不另起一行。
(5)主持者根据讨论结果,做出小结并决定是否手术及术者人选 。

3.手术记录

内容包括:
(1)一般项目 
患者姓名、性别、科别 、病房 、床位号、住院病历号或病案号 
(2)手术日期及时间     
(3)手术前诊断     
(4)手术名称  
(5)手术后诊断   
(6)参加手术的医务人员    
(7)麻醉方法和麻醉人员    
(8)麻醉前用药及术中用药 

4.术后记录
要求参加手术的医师在患者术后即时完成 。
内容包括:
(1)手术时间 ;
(2)术中诊断 ;
(3)麻醉方式 、手术方式、手术简要经过 ;
(4)术后处理措施 ;
(5)术后应当特别注意观察的事项等 ;

09骨科病历书写中易见的失误

1.采集病史时的失误

(1)猜测诱导式的询问
例如:医生问病人或家属“当时情况是不是这样..."

(2)简单肤浅不深入

例如:忽视重要细节:在所受暴力较轻微的情况下发生骨折,应仔细询问病史,做全面的辅助检查,可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。

(3)未调查曾接受何种治疗
例如:开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素,外露骨折端有否回纳,神经血管有否损伤和手术治疗,有否用过止血带等。

2.诊断思维或诊断心理失误

(1)主观型思维
主观型思维的突出特点是脱离实际,对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断,结果导致诊断上的失误

例如:骨盆骨折,由X线分析仅仅是骨折和脱位,但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。

(2)片面型思维
片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子摸象,将局部认为整体。
例如:胫骨髁骨折,应研究其受伤暴力的性质和程度,检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤,动脉有否损伤,股骨有否骨折,髋关节有否脱位,并排除全身其它部位有否多发伤。

(3)经验型思维
经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病,但随着时代进步,某些过去曾是正确的经验,现在不一定是完全正确的。

(4)从众心理和求全心理
从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性,人云亦云,随大流。应自己独立思考,大胆怀疑、仔细求证。

(5)认为诊断开始就表示诊断结束
治疗的开始,并不意味着诊断的结束,相反,是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。
治疗中,要善于发现曾被掩盖了的症状和体征,及时修正、补充诊断。

3.专科检查中的失误
(1)检查不全面、不系统
临床上,造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到,必须提高自身业务素质。

(2)依赖X线片、CT或MRI检查
可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质,但需紧密结合病史和临床检查。

(3)不熟悉典型体征和特殊检查

(4)未掌握病理解剖及病理生理特征

4.遗漏骨折的合并伤
(1)不重视合并伤
例如:肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤,不及时处理,会导致截肢的严重后果

(2)检查观察不细致
骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来,它是一个渐进的、动态发展过程,需密切观察。

(3)解剖基础知识未充分掌握
解剖基础知识是骨科医生的基本功,熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。

5.病历记载不真实
例如:
未作某种检查随意填写检查数据;
日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化;

6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历
例如:
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;
病重患者,至少2天记录一次病程记录;
病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录;

抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记;

手术记录应在术后24小时内完成;

7.电子病历一味复制,导致各类失误
例如:
将其它患者病历复制作为模板,但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个人史等情况,使同一份病历中患者资料前后不符;
连续多天多次病程记录雷同;
体格检查套用正常体检模板,内容与病人实际情况不符;
术前小结、术前讨论完全复制首次病程记录不做相应分析和提炼;

8.病历记录冗长、思路混乱
例如:
患者既往病史及治疗记录冗长,未对已掌握的信息进一步归纳、推理和总结;
对专科检查的记录混乱无序,一般可按下列次序进行记录:望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验(特殊检查)-神经功能-血管检查等。

10骨科手术病人护理记录

对于骨科手术病人,要详细记载以下资料:
麻醉时间及方式
手术名称
病人返回病室时间及状况
手术伤口情况
引流情况等
骨科专科护理特点:
例如:围手术期护理、伤口引流护理、功能锻炼指导、预防下肢深静脉血栓形成常规护理等。

文章来源于网络,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!
武汉网站建设