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病案填写中常见问题及解决方法!

来源:admin  浏览量:  发布时间:2019-05-17 16:10:09

病历质量在医疗管理中的地位日渐突出,病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中,规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷,提出相应的防范措施,以供参考。


病历书写中常见的问题

1 首页项目填写不全。


主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写,化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。


2 主次诊断颠倒。

医生为追求治愈率,避重就轻,把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上,或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上。

例如:

主要诊断――腹水,次要诊断――肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。


3 诊断问题。

一是没有使用合并诊断。

例如:

主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血,应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。

二是病理已确诊,而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。

三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。


4 手术、抢救操作。

手术、抢救过程描写含糊,个别医师没有详细地真实记载医治过程,能简就简。

危重抢救病人记录中描述缺乏分析,或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。


5 病历和病程记录及诊疗措施。

病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。

缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪,内容空洞:缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式,没有针对性的病情分析或治疗计划指导,鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。


提高电子病历质量的对策

1 树立法律观念是保证病历档案质量的前提。


医院必须构建病历档案管理运作的法律框架,规范病历档案工作,科学管理。

依法治档,建立和完善医院内部执法监督保障体系,把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。

病历书写质量不仅是对病人和医院负责,也是对自己负责,更是对法律负责的具体体现。

在病历书写过程中注入法律意识,加强自我保护意识,坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写,才能保证病历档案的法律依据作用,避免引起书写性医疗纠纷。


2 搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识,是提高病历质量的基础。

病历书写多数由年资低的医师或由见习、实习、进修医师完成。

因此,需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训,培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生法律法规、国际疾病分类原则等,只有这样才能使新分配的见习医生和进修、实习医师能将所学知识纵横联系,理论与临床相结合。

培训终末进行病历书写等的考核,合格者方可上岗。

到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范、标准的完整病历,强化他们病历书写的能力。

带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量。出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。


3 多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效手段。


随着信息化的发展、网络技术的不断完善,电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。

对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。

我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、卫生法律法规和规范、优秀、典型的电子病历档案制作成岗位培训教材,使其图文并茂、生动形象,重点突出、层次分明。

图表、数字结合一目了然。

多种信息的汇聚丰富多彩,声音、视频融合有声有色,消除了过去课堂的平滑、枯燥。

还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局域网上供使用、交流;还能根据个人、科室的工作时间灵活掌握学习。

这是提高病历档案质量强有力的手段之一。


4 建立病历档案各环节质量控制、监管、评价、反馈制度是保证病历质量的关键。


①医疗质量管理委员会和病案管理委员会,定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量。

能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题,把病案差错缺陷消灭在萌芽中,最大限度地减少病历缺陷的发生,确保医疗安全。

②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责。

对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面,按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检,对病历中存在的缺陷,及时反馈科室进行补充和完善。严把入库关,杜绝和预防丙级病历的存在。

③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版。进行多种形式的展出,供大家讨论。

④各环节病历质量的检查结果及时公布、反馈,并评选优劣给予适当的惩奖。


总之,病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面,同时要加强证据意识、法律意识,认真去完成病历书写,提高病历书写质量,杜绝缺陷病历出现,防范医疗纠纷。


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